中新經(jīng)緯4月17日電 據(jù)人社部網(wǎng)站消息，近日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱“《通知》”)。

　　《通知》顯示：

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　自2025年4月1日起，在各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱省)全部地級(jí)市組織開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各地依托全國(guó)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng))，依照《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，分階段實(shí)現(xiàn)工傷職工持社會(huì)保障卡(含電子社�？ǎ�下同)直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費(fèi)用�！笆�五五”期間，根據(jù)運(yùn)行實(shí)際，逐步增加上線協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)量，適時(shí)開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，相關(guān)政策更加完善，工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經(jīng)辦服務(wù)更加高效，基金運(yùn)行更加安全，全面建成適合工傷保險(xiǎn)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。

　　二、進(jìn)度安排

　　各地要根據(jù)協(xié)議機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件，分三步走逐步實(shí)現(xiàn)全部三級(jí)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋：自2025年4月1日至當(dāng)年年底，原試點(diǎn)地區(qū)30%以上三級(jí)、新納入地區(qū)至少一家工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，原試點(diǎn)地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級(jí)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級(jí)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。

　　原則上至2026年底，各省50%以上康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算，至“十五五”末全部實(shí)現(xiàn)。各省應(yīng)根據(jù)工傷職工就醫(yī)需求，推動(dòng)更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等�？茀f(xié)議機(jī)構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

　　三、人員范圍和結(jié)算范圍

　　(一)人員范圍。參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的以下人員，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：

　　1.在參保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

　　2.因參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

　　(二)結(jié)算范圍。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)。其中，住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

　　住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地政策審核報(bào)銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

　　四、備案、就醫(yī)、結(jié)算流程

　　(一)備案管理。工傷職工應(yīng)在跨省異地就醫(yī)前，通過國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社�？ǖ热珖�(guó)統(tǒng)一線上服務(wù)渠道或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。

　　備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。對(duì)于跨省異地長(zhǎng)期居住(工作)人員，在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設(shè)置備案后職工申請(qǐng)變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應(yīng)在6個(gè)月以內(nèi)。

　　參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫(kù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取。

　　(二)就醫(yī)管理。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在工傷職工辦理入院手續(xù)時(shí)，核對(duì)身份信息和備案信息，應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離，合理診療。應(yīng)及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算等信息，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。

　　(三)結(jié)算管理。工傷職工就醫(yī)時(shí)，持社會(huì)保障卡直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定，及時(shí)向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關(guān)數(shù)據(jù)同步納入本地統(tǒng)計(jì)分析事項(xiàng)。

　　五、資金管理

　　(一)采取預(yù)付金制度。預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費(fèi)用的資金，實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上根據(jù)上年度工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整，�？顚Ｓ茫�任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。

　　(二)強(qiáng)化資金撥付。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調(diào)和督促各省及時(shí)撥付資金。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產(chǎn)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部將適時(shí)通報(bào)各省預(yù)付金和清算資金撥付情況。對(duì)拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。各地要充分利用工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析利用，加強(qiáng)基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以大額、高頻次費(fèi)用，備案期間兩地雙向支出等為重點(diǎn)，開展數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展異地就醫(yī)管理工作。

　　各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實(shí)保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項(xiàng)檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。

　　人力資源社會(huì)保障部將以異地就醫(yī)大額費(fèi)用或疑難案例為重點(diǎn)，適時(shí)組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控，加大基金支出監(jiān)管力度。

　　六、信息系統(tǒng)建設(shè)

　　(一)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)應(yīng)用。各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)要充分依托工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務(wù)，確保備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息跨機(jī)構(gòu)、跨層級(jí)及時(shí)傳遞，支持工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)資金定期清分。要引導(dǎo)工傷職工，充分利用全國(guó)統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，合理有序就醫(yī)。

　　(二)優(yōu)化完善省級(jí)系統(tǒng)。各省應(yīng)按照全國(guó)統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)本省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)對(duì)接，以確保及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實(shí)現(xiàn)應(yīng)接盡接。要充分利用工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算契機(jī)，大力推進(jìn)省內(nèi)工傷保險(xiǎn)本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)“無(wú)異地”。

　　(三)推進(jìn)社會(huì)保障卡應(yīng)用。各省要將社會(huì)保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算憑證，同時(shí)推進(jìn)省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算使用社會(huì)保障卡。對(duì)有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社保卡，完善跨省用卡服務(wù)體系，提升用卡服務(wù)保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機(jī)構(gòu)均按照全國(guó)跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

　　七、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要進(jìn)一步提高站位，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)，納入目標(biāo)任務(wù)管理，確保按時(shí)完成目標(biāo)任務(wù)。財(cái)政部門要根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地要認(rèn)真總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)成效，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)研究解決措施，確保各項(xiàng)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。

　　(二)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)工作隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

　　(三)做好政策宣傳。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)信息、參保地報(bào)銷政策信息、跨省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

　　《關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(人社部發(fā)〔2024〕11號(hào))自2025年4月1日起停止執(zhí)行。(中新經(jīng)緯APP)